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人才培养

发布日期:2017年6月28日17时45分34秒

跟诊医案临证心得

 

  杨某,女,53岁,以咳嗽、胸闷、气促2为主诉于20161019日就诊。

  现病史:患者2月前感冒受凉后迁延未愈,现咳嗽、咳痰,夜间明显,痰黄稠,偶带血丝,难咯。咳嗽剧烈时胸闷,气促;无恶寒发热,自觉口干渴,夜间盗汗明显,睡眠、食纳欠佳,大便正常,小便黄,舌红干瘦苔薄黄,脉细数。

  中医诊断:咳嗽

  证型:肺阴虚证

  治则治法:滋阴润肺,止咳化痰

  西医诊断:慢性支气管炎

  方药:

沙参15g

麦冬15g

玉竹10g

桑叶10g

生扁豆10g

天花粉15g

杏仁10g

枇杷叶15g

冬瓜仁15g

甘草10g

陈皮15g

茯苓15g

桔梗15g

淡竹叶15g

芦根15g

丹参10g

生地黄15g

白及10g

玄参10g

 

  煎服法:5付,水煎服,日一付,每日三次。

  诊疗效果评价:痊愈。

  医案小结:患者咳嗽、咳痰,夜间明显,痰黄稠难咯。口干渴,夜间盗汗明显,睡眠、食纳欠佳,大便正常,小便黄,舌红干瘦苔薄黄,脉细数,属肺阴虚之咳嗽,再兼燥伤血络。方用沙参麦冬汤加减;清肺止咳,养阴生津,加陈皮、茯苓即可健脾化痰,又合培土生金之法;加桔梗、淡竹叶、芦根以宣肺排痰、清热止渴利小便,使内陷之邪有所出路;再辅丹参、白及、生地、玄参四味治以凉血止血、收敛肺气。



喻安书全国名老中医药专家传承工作室

人才培养活动记录

 

活动主题

 

 

病案讨论

 

时间:_2016__9   __21__

 

地点:喻安书名老中医传承工作室

主持人:喻安书

参加人员:

 

 

活动内容:

       张家骅汇报病史:杨某,女,67岁,以双手腕部、指间关节疼痛、变形30余年 ”为主诉于2016825就诊。

  现病史:患者30多年前出现双手腕部、指间关节疼痛,后逐渐发现指间关节变形,受凉感寒后病情加重,平素自觉汗多,动则乏力;现有咳嗽、咳痰,量多粘稠,色微黄,睡眠差,食纳一般,大便稀溏,小便略黄,舌质紫黯苔白腻干,脉浮缓。

      喻安书提问:患者在我院风湿免疫科检查类风湿因子、血沉等均为阳性,根据上述对患者病情的描述,患者目前的诊断为什么?请琚坚分别从中西医两个方面分析?

  琚坚:从西医诊断:类风湿性关节炎;中医诊断为骨痹;患者平素自觉汗多,动则乏力,说明患者为脾气虚弱之体,现有咳嗽、咳痰,量多粘稠,色微黄,睡眠差,食纳一般,大便稀溏,小便略黄,舌质紫黯苔白腻干,脉浮缓;说明有湿、有痰也有血瘀,均因脾虚而生湿,湿则生痰,气虚无力推动血运故而有瘀血,且患者病程较长,中医理论认为久病必瘀;当湿痰瘀血互结留滞于关节时患者就出现了关节疼痛及关节变形,受凉感寒时气血运行更差、血瘀加重故而会病情加重。治则治法:祛痰化瘀,健脾燥湿,蠲痹止痛。

  喻安书:分析得很好,从这个思路出发唐梅你认为应该用什么样的方药呢?

  唐梅:蠲痹汤并加用一些健脾利湿的药物。

  喻安书:方向对了,但是大家注意到这个患者有咳嗽咳痰,并且痰色微黄、小便微黄,这说明什么问题?

  欧吉兵:说明患者的痰湿有化热的倾向。

  吕琳:是啊,我觉得应该加用一些清热利湿的药物,这方面的方药四妙散应该比较合适,但是同时也可加用蠲痹汤。

  张家骅:方药:四妙散合蠲痹汤加减

炒苍术15g

炒黄柏10g

淮牛膝15g

薏苡仁30g

独活15g

桑寄生15g

细辛6g

秦艽15g

党参15g

茯苓20g

生地黄15g

当归10g

白芍10g

川芎10g

桂枝10g

杜仲10g

白术15g

防风10g

炙甘草10g

丹参15g

陈皮20g

延胡索10g

炙乳香10g

炙没药10g

 

  煎服法:5付,水煎服,日一付,每日三次。

  二诊:201698日。患者服药后疼痛减轻,诉汗多,怕冷,活动后乏力,偶觉头昏,进食辛燥后咳嗽、咳痰,大便日行三次,便溏,小便正常,纳食、睡眠尚可,舌质紫黯苔薄白,脉浮数,重按无力。续前方,酌加益气、排痰之品

  方药:

炒苍术15g

炒黄柏10g

淮牛膝15g

薏苡仁30g

独活15g

桑寄生15g

细辛6g

秦艽15g

党参15g

茯苓20g

生地黄15g

当归10g

白芍10g

川芎10g

桂枝10g

杜仲10g

白术15g

防风10g

炙甘草10g

丹参15g

陈皮20g

延胡索10g

炙乳香10g

炙没药10g

百部10g

竹茹10g

黄芪30g

 

 

 

  煎服法:5付,水煎服,日一付,每日三次。

  三诊:2016922日。患者服药后疼痛缓解,多汗、乏力减轻,偶觉口干,仍有咳痰,色白粘稠,食纳可,大便稀,小便正常,脉细滑,舌质淡紫苔薄腻。

  效不更方,去牛膝,酌加滋阴以制众多燥药之性。

  方药:

炒苍术15g

炒黄柏10g

炙黄精10g

薏苡仁30g

独活15g

桑寄生15g

细辛3g

秦艽15g

党参15g

茯苓20g

生地黄15g

当归10g

白芍10g

川芎10g

桂枝10g

杜仲10g

白术15g

防风10g

炙甘草10g

丹参15g

陈皮20g

延胡索10g

炙乳香10g

炙没药10g

百部10g

竹茹10g

黄芪30g

天花粉10g

 

 

  煎服法:10付,水煎服,日一付,每日三次。

  诊疗效果评价:好转。

  孙寅:喻老师在方中加入乳香、没药、延胡索、细辛等药物是为了活血止痛所用,并且患者有瘀血的证存在,为何不用赤芍而用白芍呢?

  喻安书:也有方书中用的是赤芍,但是我考虑到活血化瘀的药物及止痛的药物已经很多了,而白芍酸甘化阴可以克制此类药物的辛燥之性,还可以缓急止痛。

  患者风寒湿邪内搏于骨所致骨节疼痛,逐渐演变为肢躇筋缩、肢节废用的骨痹。病程长,久病化瘀,脾失健运,痰湿内蕴,反复加重病情。一诊予四妙和蠲痹汤以健脾、除痰湿、祛瘀通络、止痛四管齐下。二诊,乏力、咳痰明显,酌加益气、排痰之品;三诊酌加滋阴以制众多燥药之性,予10付久服,寓虚实共治,固本培元之意。


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