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诊疗方案

发布日期:2017年6月28日17时45分50秒

骨关节病专病方案

  一、骨关节病定义与范畴

  骨关节病为一种退行性病变,一般是由于肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生,又称骨关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等。患者多见于60岁以上的老人,临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。骨关节炎可发生在人体任何一个关节,但以负重关节为主,如髂关节、膝关节等。

  二、骨痹(骨关节病)中医诊断

  (一)病名

  中医诊断:第一诊断为骨痹(TCD编码:BNV090)。

  西医诊断:第一诊断为骨关节病(ICD-10编码:M19.991)。

  (二)诊断依据

  1.疾病诊断

  (1)中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。

  (2)西医诊断:参照 1995年美国风湿病学会骨关节病分类标准及 2005年中华医学会风湿病学分会骨关节病诊断及治疗指南。

  2.证候诊断

  参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)、骨痹(骨关节病)临床常见证候制定:

  肾虚髓亏证

  阳虚寒凝证

  瘀血阻滞证

  痰湿淤阻证

  3、分期标准

  Kellgren和Lawrence放射学诊断标准(Nigle Aden,Michael

  C.Nevitt.Osteothritis:Epidemiology.BestPractice &Research Clinical Rheumagy.2006,2:3-25.),根据骨赘形成及关节间隙改变情形,将骨性关节炎分为5级:

  0级:正常。

  1级:关节间隙可疑变窄,可能有骨赘。

  2级:有明显骨赘,关节间隙可疑变窄。

  3级:中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,有硬化性改变。

  4级:大量骨赘,关节间隙明显变窄,有严重的硬化性病变及明显畸形。

  三、喻安书教授骨关节病治疗经验

  骨关节炎属中医“痹证”范畴,是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木,或有关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。明代著名医家李中梓在《医宗必读•痹》中记载了骨关节炎的治疗法则:“治外者,散邪为急,治藏者,养正为先。”中医对于关节炎病因病机的阐述最早见于《内经》,《素问·痹论》指出“风、寒、湿三气杂至,合而为痹,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也”,“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿者也”。除此之外,《素问·痹论》还认为“所谓饮食居处,为其病本”,痹病的产生又与饮食和生活环境有关。而在《素问·评热病论》中曰:“风雨寒热,不得虚 ,不能独伤人”,“不与风寒湿气合,故不为痹”。可见古人对于关节炎的发病既看到了其外部因素,同时也意识到了它的内因,概括的说,风、寒、湿、热邪是关节炎发生发展的外部条件,而诸虚内存,正气不足才是其发病的内在原因。

  中医对于关节炎治疗的理论认为“风寒湿邪,痹阻经脉,致使经脉不通,不通则痛”,所以中药治疗即当以祛风散寒、解痉通络、活血化淤为目的,同时亦须温肾助阳、扶正固本,以达强筋壮骨、根除关节炎症之功效。

  中医治疗骨关节炎是以祛风散寒、解痉通络、活血化淤为目的。骨关节炎中医治疗的传统理论为“风寒湿邪、痹阻经脉、致使经脉不、不通则痛”。故而,中医治疗方法能使僵硬的关节肌肉得到放松,解除肌肉痉挛,可以达到疏通经络、消肿止痛的作用。

  从中医角度来分别骨关节炎有四种类型:

  第一肝肾不足型治宜补气血、益肝肾、温经通络。

  第二气血虚寒型治宜补益气血、温经壮阳。

  第三湿热下注型治宜清热利湿、通经止痛。

  第四风寒湿痹型治宜祛风胜湿、温经通络

  针对以上四种类型的骨关节炎,中医治疗的主要治疗方式:

  一、中草药汤剂治疗

  ①、桃仁10g红花10g当归10g川芎9g威灵仙25g白

  芥子6g川牛膝15g桑寄生20g。疼痛明显加三棱5g制乳香、没药各5g肿胀沉痛加木瓜25g生薏苡仁25g兼湿热加苍术5g柏5g兼腰膝酸软加杜仲10g病情日久不愈加土鳖虫5g穿山甲6g。水煎服日1剂早晚各一次10次为1疗程共治疗3疗程.

  ②、淫羊藿10g、肉苁蓉10g湿盛者去干地黄加薏苡仁30g、苍术10g、厚朴10g夹瘀者加丹参20g、鸡血藤30g水煎服每日1剂1个月为1个疗程共用3个疗程。

  二、中药贴剂治疗

  ①、苗方通痹贴苗方率属于大中医的一个分支,其盛行以膏贴治百病,其制作神秘,疗效卓著。故名震于世,流传至今已有千百年历史。苗方通痹贴精选多种名贵药材炮制而成,秉承古苗医外治理论,直接外敷病灶,实现活血、通络、逐瘀、止痛、驱邪、扶正等多重功效,实现全方位治疗效果,针对骨刺多种病痛强效治疗,通过活血止痛、祛风除湿、舒筋活络、除痹壮骨等奇效,快速解除骨性关节炎病痛,疼痛完全消失,骨刺治愈,关节活动自如,进而从根本上彻底治愈疾病。

  ②、艾叶20g当归20g桑寄生20g牛膝20g刘寄奴20g

  独活20g秦艽20g骨碎补20g路路通20g五加皮20g虎杖20g川乌30g草乌30g花椒10g白附子10g干姜10g红花10g伸筋草30g细辛6g。上述药物装入布袋中扎好,放入搪瓷脸盆中,加水2500ml,浸泡约30分钟,温火煎开后再文火煎10分钟,最后再加入陈醋200ml。然后先熏患肢上用毛巾覆盖。待水温不烫时,再将药袋熨敷于膝部,直到药袋温度变凉,停止操作。每日2次,每次约30分钟。每袋药用1天,第2次用只需将药煎开即可。4周为1疗程。

  三、针灸治疗

  1针刺治疗

  取穴:鹤顶、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里、内外膝眼

  方法:毫针刺入得气每天1次每次30分钟中途行针1次

  2温针灸取穴同上

  方法:用请艾条剪成1.5cm长度中穿一空点燃离皮肤近端

  每燃完一段为一壮每次用2--3壮连续10天

  中西医治疗骨关节炎主要有以下四类方法。

  1、骨关节炎的封闭针疗法

  很多骨关节炎患者都有过打封闭针的经历,这种疗法不需要住院,在门诊就可完成,患者注射完就可以走,简便快捷。这种治疗方法最主要的作用就是消炎止痛。打针后15分钟内,患者应密切观察注射部位是否红肿,有无过敏反应。打针后3天内,患者应避免注射部位运动,防止沾水,保持皮肤清洁。

  打封闭针时,需要注意三个方面。首先,打封闭针需要严格选择适应症。打封闭针适用于骨关节炎等具有明显局部痛点的病症,而不适用于身体大面积弥漫性疼痛者。其次是要准确定位,打对地方,效果才能立竿见影。最后还要注意,患者应选择正规医疗机构,保证操作无菌,避免感染。

  医生对用药剂量、次数、间隔时间需要严格控制,尽量减少和避免副作用的发生。

  2、骨关节炎的西药治疗

  由于骨头的主要成分是磷酸钙,因此大家在补钙的时候不要忘了补磷,比如适当多吃谷物补充。还要测定一下体内的维生素D是否充足,如果维生素D不足的话,即使吃了再多的钙片,也吸收不了,到不了骨头,而只是随大便排泄了。需要注意的是,维生素D也不能补太多,过量的维生素D恰恰增强了破骨细胞的功能,而抑制了成骨细胞的功能。所以,盲目地服用含有维生素D的保健品或者药品,反而可能使骨骼变得更疏松。

  在医生指导下使用营养软骨的药物,如氨基葡萄糖类药,能促进软骨细胞的活性,使关节里生成更多的软骨基质,修复遭到破坏、磨损的软骨。

  严重疼痛时建议用消炎镇痛药。这是广大患者最常用的治疗方法,因为是炎症直接导致了关节的疼痛、肿胀以及功能障碍,因此不得不到医院来治疗。这时的治疗主要是使用各种消炎镇痛药。

  一些人认为,骨关节炎主要是由于以往的劳损、过量运动引起的,而且服药后就能够达到很好的治疗效果,于是患病后拒绝锻炼身体;也有一些人认为骨关节炎是由于运动少、关节不灵便了,一定要多运动。上面两种观点都是不对的。在服药同时也要合理运动。

  3、骨关节炎的中医药治疗

  骨关节炎属中医“痹证”范畴,是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木,或有关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。明代著名医家李中梓在《医宗必读•痹》中记载了骨关节炎的治疗法则:“治外者,散邪为急,治藏者,养正为先。”

  中医对于骨关节炎的治疗一般以保守治疗为主,方法颇多。以退行性骨性膝关节炎为例,可采用中药内服、中药熏洗、针灸、推拿等进行综合治疗。

  中药内服对退行性骨性膝关节炎分为初、中、后三期辨证论治。初期为瘀血阻络型,治宜活血化瘀、祛风散寒、理气止痛;中期为肝肾亏虚,治宜补益肝肾、祛风通络、除湿止痛;后期为气阴两虚型,治宜培补肝肾、益气活血,佐以通络。

  (1)中华跌打丸:取本品1-2丸,研碎,加适量白酒,将其调为稀糊状,将药糊均匀地涂敷于关节疼痛处,用纱布包扎,用胶布固定,每日换药一次,外敷时可适时在敷料上滴入白酒,以保持湿润,借以增强疗效。一般患者连续用药7-10天,即可起到活血通络、消肿止痛的作用。

  (2)腰痛灵胶囊:取本品4粒,于睡前半小时用黄酒对少量温开水送服;另取腰痛灵胶囊2粒,去掉胶囊,用黄酒将其调为稀糊状,外敷于患部疼痛处,用纱布包扎,用胶布固定,每日换药一次,7天为一个疗程,连续用药两个疗程,可起到活血通络、散瘀止痛的作用。

 

  中药熏洗常用外洗方多用伸筋草、透骨草、海桐皮、桑寄生、川牛膝、威灵仙、红花、川椒、艾叶等水煎外洗,同时将药渣用布包好热敷患处。

  针灸治疗可起到舒筋通路、活血止痛、滑利关节的作用。取穴部位:内外膝眼、梁丘、血海、阴陵泉、犊鼻、足三里、委中、承山、太溪及患膝髌周部位。

  推拿治疗主要手法以按揉法、弹拨法、摇法等。患者仰卧位,医者先以点法点按以上穴位,后以按揉法、拿捏法作用于大腿股四头肌及膝髌周围,直至局部发热为度。然后医者站在患膝外侧,用双拇指将双髌骨向内推挤,同时垂直按压髌骨边缘压痛点,力量由轻逐渐加重。最后用单手掌根部按揉髌骨下缘,反复多次。做完后医者作膝关节摇法,同时配合膝关节屈伸、内旋、外旋的被动活动,最后在膝关节周围行擦法结束。

  中药外敷治疗中药外敷治疗是将药物制成膏或散剂,直接敷贴于患处。利用药物加热后的热能及药物本身的透入,具有双重功效,热能可使皮肤黏膜充血扩张,使药物的有效成分能渗透到关节组织内;所用中药具有活血通络、祛风除湿的作用。两者协同作用可加速局部血液和淋巴液的循环,减轻静脉瘀滞,降低骨内压力,促进关节积液吸收,缓解疼痛和肿胀,从而达到改善关节功能的作用。

  (1)伤湿止痛膏:取本品一张贴于关节疼痛处,每日换药一次,可起到祛风散寒、活血通络、消肿止痛的作用。也可选用麝香追风膏、麝香虎骨膏、云南白药贴膏等。

  (2)骨痛贴膏:取本品一张贴于关节疼痛处,每次(每张)贴敷12小时,每日贴一次,7天为一个疗程,连续用药1~2个疗程,即可起到祛风散寒、活血通络、消肿止痛的作用。

  (3)正骨水:取少量本品放于手掌上,然后用手掌将患处皮肤按摩至有温热感,再将热水袋放在患处热敷,每次敷10~30分钟,每日敷2~3次,可起到活血祛风、通络止痛的作用。

  (4)骨质增生一贴灵:取本品一张贴于关节疼痛处,每次(每张)贴12小时,每日贴一次,15~20天为一个疗程,可起到活血化瘀、散寒通络、除风祛湿、散结止痛的作用。

  中医理疗各种热疗、中药离子导入治疗等物理疗法,通过对患处的理疗刺激皮肤和相关组织释放组胺,直接或间接地扩张血管,促进血液循环,使局部炎症渗出吸收,控制炎症反应,而达到止痛治病之功。

  4、骨关节炎的针刀治疗

  针刀治疗骨关节炎也是一种较好的方法,一般会选取患者关节周围痛点及硬结,松解剥离组织粘连,恢复肌腱、韧带动态平衡,疏通经络,缓解疼痛。根据生物力学松解高张部位,重建动态平衡。用针刀刺激穴位,改善血运及滑液分泌。

  5、骨关节炎的手术治疗

  对于经保守治疗无明显疗效,病变严重及关节功能明显障碍、影响日常生活的患者可以考虑手术治疗,以缓解疼痛、矫正畸形和改善关节功能。治疗方法有人工关节置换术等,其中人工关节置换术为最常用的手术方式。


中医诊疗方案——颈肩腰痹痛

  一、诊断标准

  (一)疾病诊断

  1.中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准--《中医病证诊断疗效标准》。

  2.西医诊断:参照《临床诊疗指南》(诊断标准)。

  (二)证候诊断:略

  二、颈椎病(颈痹)诊疗

  【概述】

  颈椎病是以头晕、头痛、颈项、肩背及肢体疼痛、麻木为主要症状的中老年人的常见病、多发病,近年来有年轻化的趋势。

  【辨证分型】

  辨证:略,气滞血瘀、气虚血瘀、痰瘀交阻等。

  分型:略,颈型、神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感型、混合型。

  【诊断依据】略

  【鉴别诊断】略

  【治法】

  1.针剌:

  (1)颈椎夹脊为主穴:针刺颈夹脊穴是治疗颈椎病最常用的主要穴位。

  ①针刺方向:毫针与皮肤呈45度角,深刺到椎骨;取毫针与皮肤呈30度角,斜刺入2寸,针体与脊柱平行;

  ②针刺部位,虽为颈夹脊穴,亦有取与病变相应颈夹脊穴压痛点的。

  ③针刺手法:采用平补平泻法较多;对气滞血瘀、痰瘀交阻型用泻法。

  2.随症配穴:

  头晕、头痛加百会、风池、风府、天柱;头、颈项强痛配大椎百劳肩、上臂麻木疼痛配曲池、肩髃、外关、天宗。

  3.电针

  针刺后用G-6805电针仪连接病人最痛两穴的针柄上,电针20-30分钟。

  4.温针加拔罐:

  颈夹脊穴、大椎、风池、风府等穴针后在针柄插上2-2.5cm艾段点燃,出针后拔罐。

  5.艾灸

  用艾条雀啄灸颈椎5-7夹脊灸30分钟。

  6.穴位注射:

  在天宗直下1.5-2寸处-颈椎穴,或者痛点,注射在颈夹脊穴和阿是穴。

  7.挑治法:

  在病变椎体相应夹脊穴上,挑断白色纤维。

  8.中频:

  在颈夹脊穴上采用电脑多功能电疗仪进行治疗。

  9.牵引:

  针灸后配合牵引。

  10.其它:

  取耳穴肝、颈、肾、脾、心贴压治疗;

  在穴位上用指腹推、揉、点、震、叩,一指禅等手法治颈性头痛;在病变的夹脊穴处进行擦、揉、滚等推拿法,推拿后在督脉颈椎段刮痧;电针后加TDP等照射,再牵引;在治疗的同时让患者做颈部体操运动。

  11.疗程:

  颈椎病属于慢性顽固性疾病,故治疗时间都很长,通常需要1个月左右的时间,若巩固疗效需3个月左右时间。大部分治疗是每日或隔日1次,10次为一疗程。

  【症状选穴】

  1.颈肩痛麻颈椎病以颈、肩、背、上肢疼痛及酸胀、麻木不适为常见,在颈型及神经根型颈椎病中更为多见。在针灸治疗选择穴位时,常以病变部位的经穴为主。

  常用的穴位有:大椎、风府、风池、肩井、肩髃、曲池、手三里、外关、合谷等。

  对疼痛为主,且疼痛较剧、受凉加重者,在针刺时,手法不宜强,针刺应较深,而且要留针10分钟。

  对疼痛以走窜不定为主者,用强刺激针刺,且刺入较浅。

  对肌肤麻木、肢体沉重、疼痛有定处、阴天发作者,宜针刺与灸疗同时进行,或兼用温针疗法。

  2.头痛临床应根据头痛的具体部位和其相应的经络选择穴位:

  对头后部疼痛者,选择的穴位有:后顶、天柱、风池、风府、昆仑及疼痛最明显的部位。

  对偏头痛者,选择的穴位有:风池、太阴、率谷、丘墟、头维及疼痛部位。

  对头顶部疼痛者,选择的穴位有百会、前顶、通天、行间及疼痛部位。

  对前头部疼痛者,选择的穴位有:上星、头维、印堂、合谷及疼痛部位。

  注意:针刺头面部时,不宜深刺,宜浅刺或斜刺,可增强疗效。凡疼痛以胀痛、跳痛、刺痛、烧灼痛为主,且疼痛剧烈难以忍受者,针刺手法一般多用强刺激;凡疼痛以昏痛、隐隐作痛为主,且有眼花、耳鸣等虚弱之象者,针刺手法多采用弱刺激,或同时予以温针治疗。

  3.心慌表现为心跳或快或慢。或有胸闷气短、活动后加剧,或有头昏眼花、胸前区疼痛。四肢发冷、血压升高等。多见于交感型颈椎病,或颈椎病同时患有心血管疾患者。

  针灸治疗以益气养血。清心安神为原则,选择的穴位有:心俞、神门、通里、巨阙、内关、脾俞、足三里等,皆用缓慢的针刺。若有心烦、易怒,可配合太溪、三阴交;若有气喘、不能平卧者,可配合肺俞、尺泽;若腹胀不适可加针中院。

  颈椎病的针灸治疗还有其它一些穴位选择。如出现眼花、体力下降者用肝俞、肾俞、行间、睛明、光明等,以弱刺激补养为主;耳鸣、耳聋者用听宫、翳风、风池、曲池、耳门、合谷、听会等;出现眩晕者取天柱、翳风、肾俞、脾俞、关元、三阴交、足三里等;有落枕者取大椎、天柱、肩外俞、落枕穴等。要根据具体情况;灵活取穴,多方配合,才能达到治愈之目的。

  三、腰椎间盘突出症(腰痛)诊疗

  【概述】

  腰椎间盘突出症,又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。它是腰椎间盘发生退行性变后,在外力作用下,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰痛,并且伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。本病是临床上腰腿痛最常见的疾患之一,好发于20~30岁的青壮年,男多于女,其发病部位以第4到第5腰椎为多,腰5骶1次之,第3到第4腰椎较少见。

  本病属于中医“腰痛”、“痹症”的范畴。

  腰痛病因主要与感受外邪、跌仆损伤和劳欲太过等因素有关。感受风寒,或坐卧湿地,或长期从事较重的体力劳动,或腰部闪挫撞击伤未全恢复,均可导致腰部经络气血阻滞,不通则痛。素体不足,或年老精血亏衰,或房劳过度,损伐肾气,“腰为肾之府”,腰部脉络失于温煦、濡养,可致腰痛。腰部从经脉偱行上看,主要归足太阳膀胱经、督带和肾经 (贯脊属肾)所主,故腰部部经脉、经筋、络脉的不通和失荣是腰痛的主要病机。

  【辨证分型】

  1.寒湿腰痛:腰部有受寒史,值天气变化或阴雨风冷时加重,腰部冷痛重着、酸麻,或拘挛不可俯仰,或痛连臀腿。

  2.瘀血腰痛:腰部有劳伤或陈伤史,劳累、晨起、久坐加重,腰部两侧肌肉触之有僵硬感,痛处固定不移。

  3.肾虚腰痛:腰眼 (肾区)隐隐作痛,起病缓慢,或酸多痛少,乏力易倦,脉细者,为足少阴经证,即肾虚腰痛。

  【诊断依据】

  临床表现:腰痛伴坐骨神经痛是腰椎间盘突出症的主要症状。腰痛常局限于腰骶附近,棘突间有局限性深压痛,并向患侧下肢放射,坐骨神经痛常为单侧,并沿患侧大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部和足背外侧。咳嗽、喷嚏、用力排便时均可使神经根更加紧张而加重症状,步行、弯腰、伸膝起坐等牵拉神经根的动作也可使疼痛加剧。疼痛多为间歇性,少数为持续性,且经休息后,特别是卧床休息后可明显减轻,但轻微损伤后复发。病程长者,其下肢放射部位感觉麻木。

  【鉴别诊断】略

  【治法】

  1.基本治疗

  [治则]疏经活血,益肾健腰。

  [处方] 肾俞、大肠俞、环跳、承扶、委中、阳陵泉

  [加减]腰痛明显加压痛点、气海、八廖;股前痛明显加风市、渎鼻;小腿疼痛明显加承山、昆仑。

  [操作]肾俞、大肠俞向脊柱方向刺入,一般为2~3寸,环跳、承扶穴深刺,以有下肢放电感为佳。其他穴位行针得气后,施以平补平泄法,刺激量以中等为宜。在急性期每日针刺一次,症状好转后可隔两日针刺一次,10次为一疗程。

  2.其他疗法

  (1)放血疗法

  [取穴]委中、阳陵泉、悬钟、环跳、命门、腰阳关、秩边。

  [操作]以三棱针在委中等前四穴中任选一穴,刺取血脉,出黑血20~50毫升,血色变红乃止,若色不变,针后拔罐。腰臀部穴位可以用梅花针或滚筒叩刺,使其出血,然后拔火罐,如在针刺治疗后再加施本法,疗效更好,本法对急性期尤宜。

  2.穴位注射

[取穴]肾俞、大肠俞、环跳、委中。

[操作]药物可取用利多卡因、维生素或当归注射液,腰部穴位要深刺,深至2.5~3.5寸,得气后,确认无回血,再注入药液,每穴注药1~2毫升。急性期每日一次,缓解后隔两天一次,5次为一疗程。

  3.耳针

  [取穴]坐骨神经、肾上腺、臀、神门、腰椎 骶椎。

  [操作]每次选取3~5穴,0.5寸针刺入耳穴,以不刺透对侧皮肤为度。用中强刺激捻针数秒钟后, 留针20~30分钟,留针期间每隔5分钟行针一次,每日或隔日治疗一次,10次为一疗程。也可在上述穴位埋压王不留行籽。

  4.头针

  [取穴]顶颞后斜线、顶旁1线

  [操作]用28号3寸针沿头皮下缓慢进针,使之达到应有的深度,不提插,捻针频率要快,每分钟达200次以上,且幅度要大,留针5~10分钟后再行针一次,然后留针一次10分钟,即可出针。

  【注意事项】

  1.针灸治疗腰椎间盘突出症可缓解症状,止痛效果明显。

  2.本病在急性期应卧硬板床休息,如病情有好转应适当活动,但须避免过度屈伸和弯腰负重,以免复发,下肢及腰部保暖,不宜受寒。

  【附:颈肩痛患者针灸临床路径】

  颈椎病:根据局部取穴、邻近取穴的原则,佐以颈椎夹脊、风府、大椎、大杼、天柱穴。风池、肩井、肩贞、列缺、合谷、外关、中渚,配穴取肾俞、气海、大肠俞、关元俞、环跳、阳陵泉、足三里、委中,阿是穴。

  (1)灸疗、(2)穴位注射、(3)温针疗法、(4)电针疗法。

  依据病症部位的经络走向特点,将其分为四型:
   1.颈侧面酸胀,连及肩关节外侧上酸痛,且放散至肘关节外侧上(曲池穴处),直至前臂外上者,此为手阳明经病。我们选用巨骨、肩髃、曲池、手三里等穴。

  2.肩关节前内侧酸痛,牵及肘关节内侧(少海穴处)酸痛,沿前臂内后缘直至掌面及小指,无名指酸麻胀痛者,为手少阴经病。我们选取极泉、青灵、少海、少府等穴,必要时加颈臂穴治之。

  3.肩胛冈上斜方肌,冈上肌酸痛,或/和肩胛骨深层酸痛,沿肩下腋后 (臑俞、肩贞穴处),上臂外后缘,肘后,前臂外后,至手背无名指,小指酸麻胀痛者,为手太阳经病。我们选择肩井、曲垣、天宗、肩贞、天井、养老、中渚等穴治之。

  4.项后下段(颈6,7处)酸胀僵硬,伴背上段怕冷,胸椎旁与肩胛骨之间酸痛者,为足太阳经病。大杼、厥阴俞、督俞、附分等穴治之。

  肩关节周围炎:肩三针、天宗、肩髃、臂臑、曲池等,可加艾灸。

  配以电针,每天一次,以疏密波为主,10次为一疗程。

  疗程大约2—4周次,20-30min/次。

  椎间盘突出症:

  1.腰椎牵引为主,首次牵引力量为体重的50%左右。以后每天逐渐加力,可至体重的70%—80%左右。牵引实践20—30分钟。治疗频度每天以1次。10次为一疗程。

  2.针灸:疏经通络止痛,以疏密波电针镇痛,10次为一疗程。每天一次,30min/次。

  取穴:阿是穴、委中、委阳、气海俞;阳陵泉、足三里、悬钟、太冲、昆仑、照海、承扶、阴陵泉、三阴交、太溪。
    配穴:

  臀部痛加阿是穴-环跳。
   大腿后侧痛加阿是穴-殷门。
   大腿外侧痛加阿是穴-风市。
   小腿外后侧痛加阳陵泉-承山。

  配以电针,每天一次,以疏密波为主,10次为一疗程。疗程大约2—4周次,20-30min/次。

  3.中频电:两极法或多极法,置于患区,疼痛处方。每天一次,每次20分钟。10次为一疗程。具有缓解止痛的作用。

  【痹证患者针灸临床路径】

  治疗以缓急止痛、疏通经络为主。

  肩部:肩髎、肩髃、臑俞。

  肘臂:曲池、合谷、天井、外关、尺泽。

  腕部:阳池、外关、阳溪、腕骨。

  脊背:水沟、身柱、腰阳关。

  髀部:环跳、居髎、悬钟。

  股部:秩边、承扶、阴陵泉。

  膝部:犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关。

  踝部:申脉、照海、昆仑、丘墟、 解溪。

  配以电针,每天一次,以疏密波为主,10次为一疗程。疗程大约2—4周次,20-30min/次。

  辨证配穴

  行痹:风门、风池、膈俞、血海——浅刺泻法,或皮肤针叩刺。

  痛痹:肾俞、关元、命门 ——深刺留针加灸。

  着痹:脾俞、足三里、阴陵泉、商丘——针后加灸,温针灸,刺络拔罐。

  热痹:大椎、曲池、阴陵泉——点刺放血。

  其他疗法

  耳针:对应部位,肾上腺、神门。

  穴位注射:当归针,维生素类,野木瓜,局部取穴(注意勿注入关节腔)。

  刺络拔罐:用三棱针散刺10—15次或皮肤针重叩后拔罐。

  火针疗法:火针点刺,隔日一次,10次为一疗程。适用于风寒性关节炎。

  皮肤针:  常用于肿胀为主的关节炎。叩刺局部肿胀处,或在患病关节周围叩刺,另在脊柱两侧相应的节段部位,每隔3日叩刺1次。

  小针刀:主要适用于关节骨性关节炎。

  挑治:主要适用于强直性脊椎炎。 

  隔姜灸:适用于强直性脊柱炎。

  药物外敷:风寒湿痹用热敷散、坎离砂、汉热堡、痛瘀消等外敷患处。

  理疗:电脑中频治疗、低频磁疗、超短波治疗、TDP电磁感应治疗。

  【药物治疗】

  1.中药治疗

  中医根据辩证施治,多采用散风祛湿、行气活血化瘀、舒筋止痛等法,对减轻疼痛,麻木,头晕等症状有一定疗效。常用的方剂有:四物汤、独活寄生汤、桃红四物汤、蠲痛丸等。

  2.西药治疗

  药物在颈椎病的治疗中可以起到辅助的对症治疗作用,常用的药物有:

  (1)解热镇痛剂:疼痛严重者可口服阿斯匹林、消炎痛等。

  (2)扩张血管药物:如菸酸、血管舒缓素、地巴唑等,可以扩张血管,改善脊髓的血液供给。

  (3)解痉类药物:如安坦片、苯妥英钠等药,可解除肌肉痉挛,适用于肌张力增高,并有严重阵挛者。

  (4)营养和调节神经系统的药物:常用的有谷维素等,可调节神经系统的功能。维生素B1、维生素B12等有助于神经变性的恢复。

  【参考文献】

  1.《中风后认知功能障碍中医诊疗方案(试行)》

  2.《针灸学》全国中医药行业高等教育‘十二五’规划教材·全国高等中医药院校规划教王华、杜元灏 第3版 中国中医药出版社2012-8-01

  3.《推拿学》郭翔 人民卫生出版社 第3版 2014-8-01

  4.《中医学》高鹏翔 人民卫士出版社 第8版 2013-3-01

  5.《中医伤科学》黄桂成、王佣军 中国中医药出版社 第4版 2016-7

 


 慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医诊疗方案

  根据喻安书教授临床经验,参考2010年国家中医药管理局医政司颁布的慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案拟定。

  一、诊断

  年龄:60岁及以上,性别不限。

  (一)疾病诊断

  1.中医诊断标准:参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB/T16751.1-1997)。N16,[分类]肾系病类,[疾病名称]慢性肾衰,[注释]病久正虚之肾衰。

  2.西医诊断标准:参照《肾脏病学》(王海燕主编,第2版,人民卫生出版社,1996)及美国肾脏基金会2002年制订的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕,王梅,译.慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ,人民卫生出版社,2005年)。

  症状:有慢性肾脏病史,出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等;

  经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(GFR)持续<60 ml/min/1.73 m2≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。

  (二)病期诊断

  1.代偿期:肾单位受损超过50%(GFR50-80ml/min),血肌酐维持在133-177umol/L,临床上无症状。

  2.失代偿期:肾单位受损,剩余肾单位低于正常之50%(GFR50-20ml/min),血肌酐达186-442umol/L,临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。

  3.衰竭期:血肌酐升至451-707umol/L,病人出现贫血,代谢性酸中毒;钙、磷代谢紊乱;水电解质紊乱等。

  4.尿毒症期:血肌酐达707umol/L,肌酐清除率在10ml/min以下,酸中毒症状明显,全身各系统症状严重。

  (三)证候诊断

  临床上多表现为虚实夹杂。

  1. 正虚诸证:

  ①脾肾气虚证:

  主症:倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。

  次症:脘腹胀满,大便烂,口淡不渴,舌淡有齿痕,脉沉细。

  ②脾肾阳虚证:

  主症:畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。

  次症:腰部冷痛,脘腹胀满,大便烂,夜尿清长,舌淡有齿痕。脉沉弱。

  ③气阴两虚证:

  主症:倦怠乏力,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。

  次症:夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉。

  ④肝肾阴虚证:

  主症:头晕,头痛,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。

  次症:大便干结,尿少色黄,舌淡红少苔,脉弦细或细数。

  ⑤阴阳两虚证:

  主症:畏寒肢冷,五心烦热,口干咽燥,腰酸膝软。

  次症:夜尿清长,大便干结,舌淡有齿痕,脉沉细。

  2. 邪实诸证:

  ①湿浊证:

  主症:恶心呕吐,肢体困重,食少纳呆。

  次症:脘腹胀满,口中粘腻,舌苔厚腻。

  ②湿热证:

  主证:恶心呕吐,身重困倦,食少纳呆,口干,口苦。

  次症:脘腹胀满,口中粘腻,舌苔黄腻。

  ③水气证:

  主证:全身浮肿,尿量少。

  次证:心悸、气促,甚则不能平卧。

  ④血瘀证:

  主证:面色晦暗,腰痛。

  次症:肌肤甲错,肢体麻木,舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。

  ⑤浊毒证:

  主证:恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。

  次症:身重困倦,嗜睡,气促不能平卧。

   二、治疗方案

  (一)辨证论治口服中药汤剂、中成药

  中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者,依据中医辨证原则,在本虚辨证基础上,结合标实证进行药物加减。

  1.正虚诸证

  (1)脾肾气虚证

  治法:补脾益肾 

  方药:香砂六君子汤加减。党参15g、黄芪30-60g、白术10、淮山药15g、茯苓15g、山萸肉15g、首乌10g、木香10g、砂仁6g(后下)、陈皮10g、半夏10g等。

  (2)脾肾阳虚证

  治法:温补脾肾

  方药:实脾饮合肾气丸加减。白术10g、茯苓15g、党参15g、草果10g、仙灵脾10g、山萸肉15g、熟地15g、菟丝子10g等。

  中成药:金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

  (3)气阴两虚证

  治法:益气养阴

  方药:参芪地黄汤加减。黄芪30-60g、山萸肉15g、太子参15g、熟地15g、淮山药15g、茯苓15g、丹皮15g、首乌15g、菟丝子10g等。

  (4)肝肾阴虚证

  治法:滋补肝肾

  方药:六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉15g、熟地15g、淮山药15g、茯苓15g、丹皮10g、女贞子10g、旱连草10g、白芍10g、泽泻10g、枸杞10g等。

  (5) 阴阳两虚证

  治法:阴阳双补

  方药:金匮肾气丸合二至丸加减。肉桂15g(另焗)、仙灵脾10g、山萸肉15g、熟地15g、茯苓15g、泽泻10g、淮山药15g、女贞子10g、旱连草10g、熟附子30g(先煎2小时)等。

  2.邪实诸证

  (1)湿浊证

  治法:祛湿化浊

  药物:三仁汤加减:法半夏10g、白术10g、陈皮10g、白蔻仁15g、薏苡仁30g等。

  (2)湿热证

  治法:清热利湿

  药物:黄连10g、黄芩10g、大黄、枳实10g、竹茹15g等。

  (3)水气证

  治法: 行气利水

  药物:猪苓10g、泽泻10g、茯苓皮15g、薏苡仁30g、滑石10g、车前子15g、牛膝15g等。

  (4)血瘀证

  治法: 活血化瘀

  药物:丹参15g、桃仁10g、当归15g、红花10g、赤芍10g、泽兰10g等。

  (5)浊毒证

  治法:泄浊蠲毒

  方药:大黄等。

  (二)肠道给药

  根据病情,选用大黄、牡蛎、蒲公英等药物,水煎取液,适宜温度,保留灌肠。

  (三)其他

  根据病情,可选择中药离子导入等疗法。

  (四)内科基础治疗

  包括治疗原发病,消除可逆因素,如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。可参考《肾脏病学》第3版(王海燕主编,人民卫生出版社,2008年)。

  (五)护理

  1.饮食护理:优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。

  2.生活护理:慎起居、适劳逸、避风寒。

  3.情志护理:保持心情舒畅,避免烦躁、焦虑等不良情绪。

  三、疗效评价

  (一)评价标准:参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》(中国医药科技出版社,2002年)。

  1. 中医证候疗效评价

  显效:临床症状积分减少≥60%。

  有效:临床症状积分减少≥30%。

  稳定:临床症状有所改善,积分减少<30%。

  无效:临床症状无改善或加重。

  2.疾病疗效判定标准:

  显效:

  (1)临床症状积分减少≥60%。

  (2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20%。

  (3)血肌酐降低≥20%;

  以上(1)为必备,(2)、(3)具备1项,即可判定。

  有效:

  (1)临床症状积分减少≥30%。

  (2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥10%。

  (3)血肌酐降低≥10%。

  以上(1)为必备,(2)、(3)具备1项,即可判定。

  稳定:

  (1)临床症状有所改善,积分减少<30%。

  (2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低,或增加<10%。

  (3)血肌酐无增加,或降低<10%。

  以上(1)为必备,(2)、(3)具备1项,即可判定。

  无效:

  (1)临床症状无改善或加重。

  (2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。

  (3)血肌酐增加。

  以上(1)为必备,(2)、(3)具备1项,即可判定。

  (二)评价方法

  1.中医主要症状积分表。

症状

轻度(1分)

中度(2分)

重度(3分)

头晕

头晕轻微,偶尔发生,不影响活动及工作

头晕较重,活动时出现,休息可安

头晕重,行走欲仆,终日不缓解,影响活动及工作

倦怠乏力

偶感疲乏,程度轻微,不耐劳力、可坚持轻体力劳动

一般活动即感乏力,间歇出现,勉强支持日常活动

休息亦感疲乏无力,持续出现,不能坚持日常活动

腰酸膝软

晨起腰酸膝软,捶打可止

腰酸持续,膝软,下肢沉重

腰酸难忍,膝软不欲行走

畏寒肢冷

手足有时怕冷,不影响衣着,遇风出现

经常四肢怕冷,比一般人明显,夜晚出现

全身明显怕冷,着衣较常人差一季节

纳呆

食欲欠佳。口味不香,食量减少不超过l/4

食欲不振,口味不香,食量减少l/4- l/2

食欲甚差,无饥饿感,食量减少l/2以上

口干

夜间口干

口干少津

口干欲饮

口苦

晨起口苦

口苦食不知味

口苦而涩

恶心

每日泛恶1-2

每日泛恶3-4

频频泛恶,每日4次以上

呕吐

每日呕吐1-2

每日呕吐3-4

频频呕吐,每日4次以上

脘腹胀满

脘腹稍胀,可以忍受,不影响饮食

脘腹胀满,空腹缓解, 饮食减少

脘腹胀满,终日不解,难以忍受

夜尿清长

夜尿量多色白,每夜2

夜尿量多色白,每夜3-4

夜尿量多色白,每夜5次以上

大便不实

大便不成形,11

大便不成形,12

大便不成形,13

大便干结

大便干结,每日1

大便秘结,两日1

大便秘结,数日1

水肿

晨起眼睑水肿

眼睑及双下肢水肿

全身水肿

中医主要症状疗效评定标准 

主要症状疗效率 =( 治疗前总积分—治疗后总积分)/治疗前总积分×100% 

2.主要实验室评价指标

主要针对肾功能(血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率)等主要指标进行疗效评价。

 

 

                           执笔:昆明医科大学第二附属医院 吕琳


消渴病(2型糖尿病)专病方案

 

  一、消渴病定义与范畴

  消渴病是由于先天禀赋不足,复因情志失调、饮食不节等原因所导致的以阴虚燥热为基本病机,以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦,或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病。

  1、病名

  中医病名:消渴病                  TCD编码:BNV060

  西医诊断:2型糖尿病              ICD-10编码:E11.902

  2、诊断

  2.1疾病诊断

  2.1.1中医诊断标准

  参照中华医学会《糖尿病中医防治指南》(ZYYXH/3.1~3.15-2007)。

  多饮、多食、多尿、形体消瘦,或尿糖增高等表现,是诊断消渴病的主要依据。有的患者三多症状不明显。但中年之后发病,且嗜食膏梁厚味,形体肥胖,以及伴发肺痨,水肿,眩晕,胸痹,中风,雀目,痈疽等病症,应考虑消渴病的可能。

  2.1.2西医诊断标准

  根据《WHO1999年糖尿病诊断标准》,《2010年版中国糖尿病防治指南》(中华医学会糖尿病分会,2010)。

  (一)糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等)者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病: 

  (1)任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);

  (2)空腹(禁食时间大于8小时)血浆葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl);

  (3)75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

  (二)无糖尿病症状者,需改日重复检查。

  二、中医证候诊断

  3.1主证

  3.1.1肝胃郁热证:脘腹痞满,胸胁胀闷,面色红赤,形体偏胖,腹部胀大,心烦易怒,口干口苦,大便干,小便色黄,舌质红,苔黄,脉弦数。

  3.1.2胃肠实热证:脘腹胀满,痞塞不适,大便秘结,口干口苦,或有口臭,或咽痛,或牙龈出血,口渴喜冷饮,饮水量多,多食易饥,舌红,边有瘀斑,舌下络脉青紫,苔黄,脉滑数。

  3.1.3脾虚胃热证:心下痞满,胀闷呕恶,呃逆,水谷不消,纳呆,便溏,或肠鸣下利,或虚烦不眠,或头眩心悸,或痰多,舌淡胖,舌下络脉瘀阻,苔白腻,脉弦滑无力。

  3.1.4上热下寒证:心烦口苦,胃脘灼热,痞满不痛,或干呕呕吐,肠鸣下利,手足及下肢冷甚,舌红,苔黄根部腐腻,舌下络脉瘀阻,脉弦滑。

  3.15阴虚火旺证:五心烦热,急躁易怒,口干口渴,渴喜冷饮,易饥多食,时时汗出,少寐多梦,溲赤便秘,舌红赤,少苔,脉虚细数。

  3.1.6气阴两虚证:消瘦,倦怠乏力,气短懒言,易汗出,胸闷憋气,脘腹胀满,腰膝酸软,虚浮便溏,口干口苦,舌淡体胖,苔薄白干或少苔,脉虚细无力。

  3.1.7阴阳两虚证:小便频数,夜尿增多,浑浊如脂如膏,甚至饮一溲一,五心烦热,口干咽燥,耳轮干枯,面色黧黑;畏寒肢凉,面色苍白,神疲乏力,腰膝酸软,脘腹胀满,食纳不香,阳痿,面目浮肿,五更泄泻,舌淡体胖,苔白而干,脉沉细无力。

  3.2兼证

  3.2.1瘀证:胸闷刺痛,肢体麻木或疼痛,疼痛不移,肌肤甲错,健忘心悸,心烦失眠,或中风偏瘫,语言謇涩,或视物不清,唇舌紫暗,舌质暗,有瘀斑,舌下脉络青紫迂曲,苔薄白,脉弦或沉而涩。

  3.2.2痰证:嗜食肥甘,形体肥胖,呕恶眩晕,口黏痰多,食油腻则加重,舌体胖大,苔白厚腻,脉滑。

  3.2.3湿证:头重昏蒙,四肢沉重,遇阴雨天加重,倦怠嗜卧,脘腹胀满,食少纳呆,便溏或黏滞不爽,舌胖大,边齿痕,苔腻,脉弦滑。

  3.2.4浊证:腹部肥胖,实验检查血脂或血尿酸升高,或伴脂肪肝,舌胖大,苔腐腻,脉滑。

  三、喻安书教授消渴病治疗经验

  糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病,发病率较高,其死亡率仅次于心、脑血管和肿瘤等疾病,对人体特别是中、老年人的健康危害很大。喻安书教授依据中医理论,参考国内数位名医之经验,运用中药治疗糖尿病,积累了丰富的经验,现总结如下:

  4.1.辨证与辨病相结合

  糖尿病属于中医“消渴”、“消瘅”的范畴。早在《内经》中就有对本病的详细记载;唐、宋时期,对消渴的发病、临床表现及并发症已有较为深刻的认识。如《外台秘要》谓其“每发小便至甜”;《诸病源候论》中说“其病多发痈疽”;《河间六书》又指出消渴可发生“雀目或内障”。迨至宋代,又将本病分为上消、中消、下消,沿用至今。喻安书教授中西医结合,既要明确中医辨证,又要明确西医的辨病。如有些病人虽有三消症状,但血糖、尿糖并不高;而有些病人已确诊为糖尿病,但却无三消表现。故糖尿病是属于消渴病范畴但又不等同于消渴病,必须辨证与辨病相结合才能抓住病机。在望、闻、问、切等宏观辨证方法的同时,常结合血糖、尿糖、酮体、血液流变学测定等微观检测指标,尽可能掌握定性和定量资料,以便了解疾病的病因、病机、病位等情况,这样综合分析,中西医结合,有利于进行辨证分型,增强遣方用药的针对性。在治疗过程中对上述各项实验室指标定期复查,能判断病情的进退趋势,一俟主观症状消除,血糖、尿糖检查仍然偏高,则重用经药理研究证实有降糖作用的中药,侧重于辨病治疗。

  《灵枢·五变篇》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”糖尿病的发病除与素体阴亏、禀赋不足的体质有关外,其致病因素多是综合性的,尤其以嗜啖酒醇、喜食膏腴和精神过度紧张三者居多。初起因积热伤阴,燥热炽盛,虽有上、中、下三消之分,但基本病位在肾,因肾藏精、主水,为全身阴液之根本。临床观察中,绝大多数非胰岛素依赖型糖尿病人病情发展到一定程度,会出现乏力神疲,少气懒言,不耐劳累,易患感冒,舌体胖大或有齿痕,舌质淡暗,脉虚无力的气虚见证。推究其理,或因阴虚日久,无以化气;或因脾虚不运,津液输布失常,水谷精微直趋膀胱,随尿液渗漏于外,既伤阴津,又耗元气,造成气阴两伤,脾肾俱亏的病理变化。若治疗、调摄失宜,随病程之延续,则阴损及阳,气虚血瘀,终至阴阳俱损、五脏受累,发生晚期多种并发症、合并症。因此,喻安书教授治疗糖尿病,不独执滋阴清热一法,而是把握气阴两伤、脾肾俱亏、络脉瘀阻之基本病机,以益气养阴、培补脾肾、活血化瘀为治疗原则,结合病人不同病情与血糖、尿糖改变,随证变通,取效满意。

  4.2.重视培补脾肾

  喻安书教授认为传统的三消辨证分型方法难以概括糖尿病的全貌,不适于糖尿病病情,参考国医大家施今墨、祝谌予临床经验,主张用阴阳、脏腑、气血辨证合参,将本病分为以下五型进行辨证论治:

  4.2.1气阴两虚型:症见多饮、多食、多尿,乏力,消瘦,抵抗力弱,易患外感,腰酸膝软,舌淡暗,脉沉细。治宜益气养阴,兼予活血。方用自拟降糖对药方(生黄芪、大生地、苍术、元参、葛根、丹参)。

  4.2.2阴虚火旺型:症见口干思饮,心烦多梦,善食易饥,五心烦热,大便干结,舌红绛,脉弦数。治宜滋阴降火,生津润燥。方用一贯煎加味(北沙参、麦冬、枸杞子、生地、当归、川楝子、黄芩、黄连、玉竹、花粉)。

  4.2.3燥热入血型:症见口燥渴而饮水不多,燥热感殊甚,皮肤瘙痒,牙龈肿痛,疖肿频发,唇红,舌红苔黄燥,脉数。治宜清热凉血,兼予益气养阴。方用温清饮加味(黄芩、黄连、黄柏、山栀、川芎、当归、生地、白芍、生黄芪、苍术、元参)。

  4.2.4阴阳俱虚型:多属糖尿病晚期,症见畏寒肢冷,“三多”不明显,浮肿,腰痛,大便溏薄,肢麻,视物模糊甚或失明,男子阳痿,舌淡胖,齿痕,脉虚弱。治宜温阳育阴,益气生津。方用桂附地黄汤加味(炮附片、肉桂、生熟地、山萸肉、怀山药、丹皮、茯苓、泽泻、生黄芪、苍术、元参)。

  4.2.5瘀血阻络型:症见口干唇黯,肢体麻木刺痛,下肢皮肤青紫发凉,足痛不能履地,妇女可见经闭,舌质紫黯,有瘀斑或瘀点,舌腹面络脉青紫、怒张,脉细涩。治宜活血化瘀,益气养阴。方用自拟降糖活血方(广木香、当归、益母草、赤芍、川芎、丹参、葛根、生地、生黄芪、苍术、元参)。

  由于阴阳互根,气血相关,阴损及阳,阳损及阴,气病延血,血病碍气,临床所见糖尿病,错综复杂的类型多,所以辨证分为上述五型并不是绝对的,尤其是气阴两伤,血瘀不活贯穿于疾病的始终,故降糖基本方亦应加减化裁。方由生黄芪30克、大生地30克、苍术15克、元参30克、丹参30克、葛根15克组成。方中生黄芪配生地降尿糖,是取生黄芪的补中益气、升阳、紧腠理,与生地的滋阴凉血、补肾固精的作用以防止饮食精微漏泄,可使尿糖转阴;苍术配元参降血糖系施今墨先生之经验,一般认为治消渴病,不宜用辛燥之苍术,施今墨云:“用苍术治糖尿病是取其‘敛脾精,止漏浊’的作用,苍术虽燥,但伍元参之润,可展其长而制其短。”上述两组对药,黄芪益气,生地养阴;黄芪、苍术补气健脾,生地、元参滋阴固肾,总以脾肾为重点,从先后天二脏入手,扶正培本,降低血糖、尿糖确有实效。葛根配丹参活血化瘀、祛瘀生新、降低血糖,是祝谌予先生治疗糖尿病用药配伍的经验。糖尿病患者多瘀,血液呈浓、粘、聚状态,流动不畅。葛根配伍丹参生津止渴、通脉活血,使气血流畅,可提高降糖疗效。三组对药相伍,益气养阴治其本,活血化瘀治其标。相辅相成,标本兼顾;且经药理研究六药均有降低血糖之功效。

  4.3. 巧用活血化瘀

  糖尿病发展到一定阶段,尤其是合并有慢性血管、神经病变或长期使用胰岛素注射治疗者常常伴有瘀血表现,诸如肢体疼痛、麻木、皮肤青紫,心前区疼痛,痛处固定不移,面部晦暗,半身不遂,妇女闭经或经量稀少,黑紫血块,舌质淡暗,舌边有瘀斑或瘀点,舌下络脉青紫、怒张等等,喻安书教授认为糖尿病后期亦需用活血化瘀。

  现代医学研究发现,部分糖尿病人胰腺血管经病理解剖有闭塞不通现象。约70%的糖尿病病人死于心、脑血管并发症;由于动脉粥样斑块的形成,血管壁增厚,管腔狭窄,再加上血液流变性异常,血粘度增高,血小板和红细胞聚集性增强,造成血栓形成,血流缓慢,血液瘀滞和微循环障碍,均说明糖尿病瘀血证是有其病理生理学基础的。

  糖尿病瘀血证主要由气阴两虚导致。气为血帅,血为气母,气虚推动无力,血行不畅,缓慢涩滞而成瘀血,即所谓“气虚浊留”,阴虚火旺,煎熬津液,津亏液少则血液粘稠不畅亦可成瘀,即所谓“阴虚血滞”。瘀血形成后又可阻滞气机,津液失于敷布,加重糖尿病病情和出现多种并发症:瘀阻于心脉可致胸痹心痛;瘀阻于脑络则成中风偏枯;瘀阻于肢体则为麻木、刺痛,甚或脱疽;瘀阻于目络可致视瞻昏渺;瘀阻于肾络则尿闭水肿。

  治疗糖尿病瘀血证,方用祝谌予先生降糖活血方:广木香10克、当归10克、益母草30克、赤芍15克、元参30克、生地30克、生黄芪30克、川芎10克、丹参30克、葛根15克、苍术15克。方中生黄芪、生地、苍术、元参益气阴、补脾肾以治本,俾气阴旺则血畅行,丹参、葛根、当归、川芎、赤芍、益母草、广木香活血行气,逐瘀生新以治标,共奏气阴双补、活血降糖之功。本方治疗气阴两虚兼瘀血型糖尿病,不仅能消除或改善临床症状,降低血糖、尿糖,而且可以纠正异常的血液流变指标,预防和减少合并症的发生。

  使用活血化瘀法治疗糖尿病必须辨证。气血相关,不可分离。气虚血瘀宜益气活血;气滞血瘀则行气活血;阴虚血瘀则养阴活血。如治疗糖尿病合并中风偏瘫常用补阳还五汤加味,合并高血压常用血府逐瘀汤加味,合并肝硬化、肝脾肿大常用膈下逐瘀汤加味等等,皆不脱离辨证论治的原则。

  4.4. 标本兼顾防治并发症

  糖尿病中晚期产生的血管、神经慢性并发症危害性极大,是造成病人致死致残的主要原因,至今仍缺乏有效的防治措施。祝氏认为糖尿病的慢性并发症属本虚标实,气阴两伤、脾肾阳虚、阴阳两虚为本,瘀血阻络、痰浊不化、水湿不运等为标,治疗时宜标本兼顾,常用降糖对药方为主,根据不同并发症加减化裁。

  合并心血管病变,症见胸闷刺痛、心悸气短者加川芎、丹参、赤芍、红花、羌活或生脉散、菖蒲10克、郁金10克、羌活10克、菊花10克。合并脑血管病变,症见半身不遂、舌謇语涩者,气虚血瘀加补阳还五汤;气滞血瘀加血府逐瘀汤,再加生蒲黄、白术、豨莶草、鸡血藤、桑寄生等通络之品。合并糖尿病肾病,多属脾肾不足,阴阳两虚,兼夹瘀血。如蛋白尿则重用生黄芪50~75克,再加怀山药10克、益母草30克、川断15克、白茅根30克、白花蛇舌草30克;镜下血尿加生荷叶10克、生侧柏10克、生艾叶10克、生地榆30克;浮肿尿少加车前草30克、旱莲草15克、川萆藓15克、石韦15克、汉防己10克、云茯苓20克。并发下肢闭塞性脉管炎,症见患肢胀痛、皮色趾甲青紫、末梢发凉者加苏木10克、刘寄奴10克、鸡血藤30克、地龙10克、红花10克、桂枝10克、当归15克。并发视网膜病变,症见视物模糊,视力下降者加川芎10克、白芷10克、菊花10克、青葙子10克、谷精草10克、草决明30克;眼底出血加益母子10克、大小蓟各15克;白内障加木贼草10克、车前子10克。并发周围神经病变,症见肢体麻木,刺痛或灼痛,四末不温者加鸡血藤30克、钩藤15克、海风藤15克、络石藤15克、威灵仙10克、豨莶草20克、桑枝30克、木瓜10克。并发糖尿病腹泻,症见大便溏泻,腹胀肠鸣,喜温喜按者以熟地易生地,再加苏藿梗各10克、白芷10克、生薏仁30克、诃子肉10克、肉豆蔻10克健脾行气,燥湿止泻。

  5.1. 中医外治法治疗

  5.1.1中药泡洗:下肢麻木和(或)凉和(或)痛和(或)水肿者,可采用汤剂泡洗。

  5.1.2耳穴压豆方法:取穴:内分泌、肾、脾、口、缘中、皮质等。

  5.1.3针灸疗法:可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗等。

  取穴:

  ①阴虚火旺证:鱼际、太渊、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金津、承浆。

  ②气阴两虚证:内庭、三阴交、脾俞、胃俞、中脘、足三里。

  ③阴阳两虚证:太溪、太冲、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、关元。

  四、预防调护

  6.1. 饮食指导:个体化饮食,达到膳食平衡。做到以下四点:①控制每日摄入的总热量;②定时、定量、定餐;③计算饮食物的热量;④掌握好血糖、饮食和运动的关系。

  6.2. 运动锻炼;运动原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的体力活动包括每天至少30分钟等强度的活动,运动时注意安全性。其他尚有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、划船、骑自行车等。

  6.3. 气功疗法:可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。

  五、疗效评价

  7.1评价标准

  糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效(即降糖疗效)评价和证候疗效判定标准。

  7.1.1疾病疗效标准

  显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白值下降至6.2%以下,或下降超过治疗前的30%。

  有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。

  无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%;空腹血糖及餐后2小时血糖无下降,或下降未达到有效标准,糖化血红蛋白值无下降,或下降未达到有效标准。

  7.1.2主要检测指标(血糖)疗效判定标准

  显效:空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白值下降至正常,或下降超过治疗前的30%。

  有效:空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。

  无效:空腹血糖及餐后2小时血糖无下降,或下降未达到有效标准,糖化血红蛋白值无下降,或下降未达到有效标准。

  注:空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。

  7.1.3中医证候疗效判定方法

  显效:临床症状、体征明显改善,积分减少≥70%。

  有效:临床症状、体征均有好转,积分减少≥30%。

  无效:临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,积分减少不足30%。

  按照尼莫地平法计算:疗效指数(n)=[(疗前积分 - 疗后积分)÷疗前积分]×100%。(积分参见附件1)

  评价方法:(采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法)

  消失:疗前患有的症状消失,积分为零。

  好转:疗前患有的症状减轻,积分降低,但不为零。

  无效:疗前患有的症状未减轻或加重,积分未降低。

  7.2 2型糖尿病综合控制目标评价方法

  按中国2型糖尿病防治指南(2013版)标准,中国2型糖尿病综合控制目标评价(见表1)。

表1 中国2型糖尿病综合控制目标

指标

目标值

血糖(mmol/L

空腹

4.4-7.0

非空腹

10

糖化血红蛋白(%)

 

<7.0

血压(mmHg

 

<140/80

总胆固醇(mmol/l

 

<4.5

高密度脂蛋白胆固醇
mmol/l

>1.0

>1.3

甘油三酯(mmol/l

 

<1.7

低密度脂蛋白胆固醇(mmol/l

未合并冠心病

<12.6

合并冠心病

<1.8

体重指数(kg/m

 

<24

尿白蛋白/肌酐比值
[mg/mmoimg/g()]

男性

<2.522mg/g

女性

<3.531mg/g


附件1

糖尿病中医症状积分方法(参考方案)

症  状

0

轻度(2分)

中度(4分)

重度(6分)

乏力

无此症状

劳则即乏

动则即乏

不动亦乏

气短

无此症状

活动后气短

稍动即气短

不动即气短

倦怠

无此症状

精神不振

精神疲倦,勉强坚持日常工作

精神萎疲不振,不能坚持日常活动

自汗

无此症状

皮肤微潮

皮肤潮湿

汗出

少气懒言

无此症状

不喜多言

懒于言语

不欲言语

面色不华

无此症状

淡白

淡白无华

苍白或萎黄

心悸

无此症状

偶尔发生

时有发生

经常发生

失眠

无此症状

睡眠易醒、或睡而不安、晨醒过早,不影响工作

每日睡眠少于4小时,但能坚持正常工作

彻夜不眠,难以坚持正常工作

肢体麻木

无此症状

偶尔发生

经常发生,可以缓解

经常发生,不易缓解

月经不调

无此症状

可月经延期,量少,色淡

月经延期,量少色淡

可出现闭经

腰膝酸软

无此症状

腰膝酸软,时而作痛

隐隐酸软,须常变换体位

腰痛如折,持续不已,须服药可缓解

五心烦热

无此症状

手足心发热

手足欲露衣被外

手足欲握冷物则舒

口干咽燥

无此症状

轻微口干咽燥

口干咽燥,饮水可暂解

口干咽燥,欲饮水,饮而不解

头晕

无此症状

偶有头晕

经常发生

头晕不止,持续发生

耳鸣

无此症状

偶尔发生

经常发生

经常发生,不能缓解

耳聋

无此症状

听力轻度减退

听力中度减退

听力重度减退

潮热盗汗

无此症状

偶尔头部潮热汗出

胸背潮热,潮湿,反复出现

周身潮热,汗出如水洗,经常出现

骨蒸发热

无此症状

骨蒸偶尔出现

骨蒸发热反复出现

骨蒸发热明显,经常出现

形体消瘦

无此症状

形体轻度消瘦

形体中度消瘦

形体极度消瘦

失眠

无此症状

每日睡眠不足4~5小时,易醒

每日睡眠不足2~3小时,入睡困难

彻夜难眠

健忘

无此症状

偶尔健忘

近事遗忘

远事遗忘

齿松发脱

无此症状

牙齿松动,少量脱发

牙齿少数脱落,大量脱发

牙齿多数脱落,头发稀少

遗精

无此症状

遗精每周1~2次

每周遗精3~4次

每日遗精1次以上

早泄

无此症状

短时好泄

一触即泄

未触即泄

畏寒肢冷

无此症状

 

手足有时怕冷,不影响衣着,遇风出现

经常四肢怕冷,比一般人明显,夜晚出现

全身明显怕冷,着衣较常人差一季节

性欲减退

无此症状

眼睑、足踝轻度浮肿

颜面、下肢明显浮肿

颜面、下肢浮肿严重,或有胸腹水

夜尿频多

 

夜尿2次

夜尿3~4次

夜尿5次以上

下肢浮肿

 

午后下肢稍肿,肿势隐约可见

双下肢浮肿,按之有陷

双下肢浮肿,按之深陷

刺痛、痛有定处,拒按

无此症状

 

偶尔发生,半小时内可自行缓解

每天疼痛时间少于3小时,按之痛甚,服一般药可缓解

持续疼痛,疼痛难禁,拒按,需服止痛药才可缓解

皮下瘀斑

无此症状

全身2处以下瘀斑,因碰撞而起

全身3处以上瘀斑

全身3处以上瘀斑、青紫,自行发生

肌肤甲错

无此症状

手足皮肤粗糙不起鳞屑

手足皮肤粗糙起鳞屑

全身多处皮肤粗糙,鳞屑脱落

脘痞

无此症状

略感胸闷

脘腹偶有不舒

心胸满闷

脘腹时有痞满

心胸痞闷

脘腹持续痞塞不通

纳呆

无此症状

饮食稍减,偶有思心

饮食明显减少,时有恶心,偶有呕吐

近于不能进食,时时恶心,时有呕吐

肥胖

无此症状

形体丰满

超重l0%

形体较胖

超重l0-20%

形体肥胖

超重高于20%

头胀肢沉

无此症状

头略胀

肢体略沉重

头胀

肢体沉重

明显头胀,

肢体沉重不欲举

神识昏蒙

无此症状

 

精神萎靡,反应迟钝,表睛淡漠,或见烦躁

精神恍隐,神识迷蒙,呆钝无知,或烦躁不安

昏不知人,或躁扰不宁,谵语妄言

皮肤瘙痒

无此症状

皮肤偶有局限性瘙痒

皮肤时有不同部位瘙痒

皮肤时有多部位癌痒,难以忍受

肢体抽搐

无此症状

偶有肢体局部抽动

时有肢体局部抽动

时有全身多部位抽动,角弓反张

便秘

无此症状

大便不畅,每日一次

便秘,大便2-3日一次

便秘,大便数日-次

尿少

无此症状

尿量较少

尿明显量少

尿量极少或无尿

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